政風行風熱線 話題 8月14日，大理州醫療保障局黨組書記、局長楊春麗率隊做客大理州輿論監督熱線訪談節目“政風行風熱線”，就大理州醫療保障相關問題進行介紹交流。

全州醫保高質量可持續發展

近年來，大理州醫療保障局堅持黨建引領，積極推進黨建與醫保工作深度融合、互促共進，踐行以人民健康為中心，在服務中心大局中彰顯責任擔當，有力保障了全州醫保高質量可持續發展。

大理州醫療保障局黨組書記、局長楊春麗從七個方面介紹了我州醫保工作情況及成效。

一是大理州醫保基金運行總體安全平穩、風險可控。2023年全州基本醫保參保336.02萬人，基本醫保基金收入（含醫療救助資金）52.43億元，支出46.21億元，累計結余68.2億元（含個人賬戶20.09億元）。城鄉居民基本醫療保險運行情況在全國排名第七、全省排名第一。二是群眾醫保待遇更加穩健。穩妥推進職工醫保門診共濟改革，全州職工、居民住院政策范圍內報銷比例分別為89.82%、70.49%。三是醫保服務中心大局取得新成效。出臺《醫療保障領域推動經濟穩進提質十一條措施》，助力全州經濟社會發展；全州21.13萬農村低收入人口繼續實現應保盡保，住院政策范圍內報銷比例達到92%，大理州醫保工作順利通過鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接國家考核并獲肯定。四是“三醫聯動”打開新局面。縣域內醫共體城鄉居民醫保基金打包付費改革州內縣市全覆蓋，符合條件的137家定點醫療機構全部納入DRG付費范圍；先后完成4輪1450項醫療服務價格調整；認真貫徹落實國家、省組織藥品集采醫保資金結余留用政策，累計撥付藥品集采結余留用資金1934.4萬元。五是認真履行醫保基金管理唯一主體責任。出臺《大理州加強醫療保障基金使用常態化監管若干措施任務清單》，認真開展省飛行檢查、州專項檢查，聚焦“關鍵少數”和關鍵崗位深入實施醫藥領域腐敗問題集中整治，不斷保持打擊欺詐騙保高壓態勢。六是醫保公共服務邁出新步伐。貫徹國務院關于大力推進“高效辦成一件事”安排部署，嚴格落實全省經辦42項政務服務事項清單和辦事指南，1532家醫藥機構開通異地就醫結算，異地住院直接結算率達到93%；高血壓、糖尿病等常見慢性病就醫購藥在全州所有村衛生室實現醫保報銷，有效減輕群眾醫療費用負擔。七是強化黨建引領，建立“局長幫辦直通車”、深化“延伸辦”“就近辦”、推行“綜合柜員制”，實現“一窗辦結”。

1012家村衛生室開展門診慢性病用藥醫保報銷

大理州醫療保障局副局長錢偉介紹，2023年以來，大理州醫療保障局積極推廣劍川縣馬登鎮東華村在村一級可享受慢性病門診用藥報銷的典型做法。通過優化處方流轉審核、預撥付村衛生室3-5萬元購買藥品周轉資金、保障藥品供應等有力措施，確保高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病在全州所有社區衛生服務中心或村衛生室實現就醫購藥。

截至目前，1012家具備條件的村衛生室已正常開展門診慢性病用藥醫保報銷服務，備藥品種不少于80種，高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病常用藥品全部配齊，就診人次達6.79萬人次，產生醫療費用209.96萬元，醫保報銷163.1萬元，醫療救助17.09萬元。

實現了廣大慢性病患者在基層醫療機構即可用藥，切實解決村民慢性病患者開藥不方便、路途遠、途中開銷費用比藥品費用高的難題，有效減輕群眾醫療費用負擔，做到大病不出縣、小病不出村，用心用情用力做實便民、惠民、利民實事。

異地就醫結算范圍已拓展到全國各地

大理州醫療保險中心副主任柳英介紹，我州于2010年開展省內異地就醫直接結算試點工作，目前結算范圍已從省內拓展到全國各地，與所有省份都有聯網。就醫范圍從單一的大病住院拓展到普通門診、慢性病、特殊病等多種就醫購藥方式，就診人次逐年攀升，結算率大幅提升。

外地的游客可以通過國家醫保服務平臺App注冊登錄以后自主辦理，也可以通過電話等方式聯系參保地的醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續，辦理了異地就醫備案手續后備案到大理州，就可以在大理州范圍內開通異地就醫結算的醫院直接就醫結算。2022年，我州深化醫保制度改革工作還被《人民日報》評論版點贊、州醫保局的《異地醫保不用愁，健康伴您一路游》入圍全國跨省異地就醫直接結算政策宣傳優秀展播作品。

今年1-7月，大理州為跨省參保人提供了20.76萬人次的直接結算服務，費用結算達6095.37萬元。全州12個縣（市）全面實現至少有一家縣級醫院接入跨省直接結算平臺。全州開通跨省異地直接結算的定點醫藥機構2012家（其中，醫療機構739家，零售藥店1273家），開通住院結算224家。異地就醫結算率達93%。

五大舉措織牢織密醫保基金監管網

如何“看牢靠、用精準”醫保基金？大理州醫療保障局基金和待遇管理科科長羅海彬介紹，我州始終將維護醫保基金安全作為首要任務，扛牢醫保基金監管的政治責任，持續鞏固打擊欺詐騙保的高壓態勢。

一是專項整治統籌推進。堅持以專項治理帶動整體推進，醫保部門聯合法院、檢察院、公安局、財政局、衛健委等部門開展醫保基金違法違規問題專項整治，同時對利用醫保待遇開藥倒賣騙取醫保基金行為進行專項整治。深入開展醫藥領域腐敗問題集中整治，聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面落實職責部門監管責任和各定點醫藥機構資金使用的主體責任。

二是做實常態監管。按照今年州人民政府印發的醫療保障基金使用常態化監管若干措施任務清單，明確了各地政府、醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構、行業主管部門的五方責任，為基金監管提供了有力保障。今年以來，醫保部門進一步加強日常審核、稽核、現場檢查，組織定點醫藥機構按國家醫保局、省醫保局印發的負面清單開展自查自糾，發現問題及時整改，規范醫藥服務行為。

三是智能審核監控積極推進。智能審核監控系統應用463條規則，2024年以來全州通過智能監控拒付、追回違規費用618萬元。對44種門診慢特病藥品超年度或季度最大用量部分按自費結算，并對藥品的流通采取“藥品追溯碼”的方式進行監管，從源頭上減少超量開藥、開藥倒賣、非法渠道購銷藥品等違法違規行為，保障參保人用藥安全。

四是基金風險有效防范。強化基金預算管理，通過開展基金運行分析、中央轉移支付資金專項檢查、省內基金飛行檢查，確保基金運行保持總體安全平穩。截至7月底，日常監管覆蓋率達100%。處理違規定點醫藥機構1214家（其中行政處罰10件，移交紀檢監察機關1件），追回違規資金2802萬元；處理參保人員違規57人次（其中行政處罰2件，移交司法機關6人次，暫停醫保結算1人），追回資金28.16萬元。

五是強化社會監督。我州把舉報獎勵金額由最高獎勵10萬元調整到了20萬元，舉報的范圍也由欺詐騙取醫療保障基金的行為擴大到了舉報違法違規使用醫療保障基金的行為。

記者 楊磊

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